Waginoplastyka – rodzaje plastyki pochwy i kwalifikacja do zabiegu

0
32
Waginoplastyka – rodzaje plastyki pochwy i kwalifikacja do zabiegu

Waginoplastyka, czyli plastyka pochwy wykonywana jest u kobiet z objawami VRS (Vaginal Relaxation Syndrome), czyli zespołu rozluźnionej pochwy, po urazach pochwy, a także u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego. Kluczowa jest jednak właściwa diagnostyka i wybranie odpowiedniej procedury zabiegowej do problemu. O rodzajach waginoplastyki, prawidłowej kwalifikacji oraz metodach operacyjnych pisze dr n. med. Tomasz Basta, założyciel Intima Edu Institute, dyrektor medyczny Intima Clinic Group oraz prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej.

Waginoplastyka, czyli plastyka pochwy wykonywana jest u kobiet z objawami VRS (Vaginal Relaxation Syndrome), czyli zespołu rozluźnionej pochwy, po urazach pochwy, a także u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego. Kluczowa jest jednak właściwa diagnostyka i wybranie odpowiedniej procedury zabiegowej do problemu. O rodzajach waginoplastyki, prawidłowej kwalifikacji oraz metodach operacyjnych pisze dr n. med. Tomasz Basta, założyciel Intima Edu Institute, dyrektor medyczny Intima Clinic Group oraz prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej.

Rodzaje waginoplastyki

Istnieją różne rodzaje waginoplastyki. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest plastyka tylnej ściany pochwy. Polega ona na odseparowaniu i wycięciu wzdłuż tylnej ściany, pasa śluzówki pochwy, następnie odpowiednie zbliżenie do siebie powięzi znajdującej się pod śluzówką oraz mięśni okolic krocza, a na końcu właściwe zszycie struktur, przez co uzyskujemy zmniejszenie średnicy pochwy oraz wzmocnienie tylnej ściany, a tym samym stworzenie podparcia dla jelit. Ten typ waginoplastyki bardzo często łączony jest jednoczasowo z perineoplastyką, czyli plastyką krocza.

Drugim typem waginoplastyki jest plastyka przedniej ściany pochwy. Jest to procedura bardziej skomplikowana. Polega ona na odpreparowaniu śluzówki wzdłuż cewki moczowej w kierunku pęcherza moczowego, a następnie na ściągnięciu i zbliżeniu do siebie powięzi pochwowo-cewkowej. W trakcie zabiegu również zostaje wycięty nadmiar śluzówki pochwy, a następnie jest ona zszywana odtwarzając prawidłową ciągłość przedniej ściany pochwy. W efekcie uzyskujemy nie tylko mniejszą średnicę pochwy, ale również podparcie dla cewki moczowej oraz pęcherza moczowego.

Możliwe są sytuacje, w których wykonywane są jednoczasowo oba typy waginoplastyki tj. przedniej i tylnej ściany pochwy. Najważniejsze jest jednak właściwe zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniego typu zabiegu.

Kwalifikacja do plastyki pochwy

Podstawą do wdrożenia postępowania jest odpowiednia diagnostyka. W przypadku waginoplastyki powinna zaczynać się ona od wywiadu z pacjentką, co pozwala na wstępną identyfikację problemu. Należy zapytać o istniejące dolegliwości związane z poszerzeniem pochwy, ale również trzeba wykonać pełny wywiad uroginekologiczny, a więc związany z oddawaniem moczu.

Aby właściwie zdiagnozować problem bardzo ważne jest dwukrotnie wykonanie badania ginekologicznego oraz USG uroginekologicznego – z pełnym i opróżnionym pęcherzem. Pacjentka w trakcie badań powinna być poproszona o np. o zakaszlenie lub parcie. Możemy wówczas ocenić, jakich struktur pochwy konkretnie dotyczy problem, która cześć opada, sprawdzamy napięcie mięśni i relacje pomiędzy strukturami dna miednicy mniejszej (zachęcam do szkoły prof. Jacka Kociszewskiego, który znakomicie przedstawia techniki obrazowania i diagnozowania wszelkich dysfunkcji uroginekologicznych). Dopiero na tej podstawie można zaproponować adekwatne do zaburzenia postępowanie zabiegowe.

Dobór metody operacyjnej

Plastykę tylnej ścinany pochwy wykonujemy jedynie, gdy występuje znaczne poszerzenie pochwy, a diagnostyka wykazuje VRS II lub III stopnia oraz nie występują inne zaburzenia statyki narządu rodnego. Objawy, jakie głównie zgłasza pacjentka to odczucie luzu w pochwie, a także dostawania się oraz wydostawania z niej powietrza, czemu towarzyszą charakterystyczne, krępujące dla kobiety odgłosy. Pacjentka cierpi przede wszystkim na niższą jakość współżycia. W takich przypadkach waginoplastyka tylnej ściany pochwy daje pełne efekty terapeutyczne – plastyczne i funkcjonalne.

Jeżeli natomiast w diagnostyce widzimy cystocele, czyli uwypuklanie się pęcherza moczowego do pochwy, obniżenie przedniej ściany pochwy, obniżenie szyjki macicy oraz występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu, wówczas nie możemy kwalifikować takiej Pacjentki do zabiegu samej plastyki tylnej ściany pochwy, ponieważ to może uniemożliwić lub utrudnić prawidłowe wykonanie plastyki przedniej ściany pochwy i nie rozwiąże głównego .

Wówczas przeprowadzany jest zabieg przedniej ściany pochwy, który w zaawansowanych formach należy wykonywać w znieczuleniu ogólnym (tylko niewielkie plastyki przedniej ściany pochwy, polegające jedynie na redukcji nadmiaru śluzówki pochwy, można przeprowadzać w znieczuleniu miejscowym). Przy występowaniu wysiłkowego nietrzymaniu moczu, w trakcie plastyki przedniej ściany pochwy dodatkowo często zakłada się tak zwany szew Kelly-ego, który powoduje podciągnięcie cewki moczowej ku górze, jednocześnie ją podpierając i stabilizując.

Metody nieinwazyjne

Omawiać kwalifikację do zabiegu waginoplastyki należy wyraźnie powiedzieć, że w sytuacjach, gdy występuje VRS w stopniu I oraz pacjentka zgłasza dolegliwości o małym nasileniu, postępowanie terapeutyczne należy rozpocząć od przeprowadzania zabiegów nieinwazyjnych zamiast proponowania waginoplastyki tylnej ściany pochwy.

Należą do niech zabiegi HIFU oraz RF mikroigłowa. Są to technologie z grupy EBD, czyli energy based devices, działające w odmienny sposób, ale powodujące ten sam efekt końcowy obkurczenia śluzówki pochwy, uelastycznienia jej, przebudowy istniejących struktur kolagenowych i elastyny oraz wytworzenia nowych włókien kolagenowych.

HIFU, czyli High Intensity Focused Ultrasound, wykorzystuje skoncentrowane ultradźwięki o wysokim natężeniu. Technika ta opiera swoje działanie na termice, wywołując efekt ogniskowo skoncentrowany na dokładnie wybranej przez operatora głębokości. Głowica HIFU generuje zbieżne fale ultradźwiękowe o kształcie stożka, które w sposób pulsacyjny wytwarzają w komórkach tkanki wibracje cząstek molekularnych wody, podnosząc w ten sposób w niej temperaturę oraz zaistnienie w jej wnętrzu zjawiska kawitacji komórkowej aktywującej wyrzut fibroblastów aktywujących proces neokolagenezy. Fale ultradźwiękowe o wysokiej częstotliwości i skupieniu wywołują mikrouszkodzenia poprzez koagulację termiczną zmuszając organizm do regeneracji struktur poddanych leczeniu. Urządzenie działa na głębsze partie tkanki, omijając zewnętrzną śluzówkę.

RF mikroigłowa posiada głowicę wyposażoną w kilkadziesiąt mikroigieł, które pozwalają wniknąć w tkankę do 3mm. Bardzo ważny jest fakt, że dzięki temu urządzeniu możemy wyjątkowo precyzyjnie określać nie tylko głębokość, na której chcemy zadziałać, ale też moc zabiegu. W momencie wkłucia przez igły emitowana jest wiązka fal radiowych, która powoduje ogrzanie tkanki na całej długości mikroigieł, co uruchamia proces neokolagenezy.

Oba zabiegi wywołują więc dokładnie tę samą odpowiedź organizmu i pozwalają uzyskać zbliżony efekt końcowy. Jedyną różnicą jest fakt, że HIFU pozwala działać nieco głębiej, natomiast RF mikroigłowa działa w bardziej kontrolowany sposób, przez co daje lepsze pokrycie powierzchni tkanki i jest bezpieczniejsza.

Powyższe procedery małoinwazyjne stosuję zawsze przy VRS I stopnia oraz wysiłkowym nietrzymaniu moczu I stopnia, a także jako terapię uzupełniającą przy wykonywaniu każdego typu waginoplastyki, w celu wzmocnienia pozostałej, nieoperowanej śluzówki pochwy. Takie działanie znacznie polepsza efekt końcowy. Plan zabiegowy przy waginoplastyce zakłada wykonanie zabiegu z rodzaju EBD (energy based devices) na ok. 3-4 miesiące przed planowaną plastyką pochwy oraz 3-4 miesiące po niej, po pełnym wygojeniu śluzówki pochwy.

O czym należy pamiętać podczas wykonywania waginoplastyki

Zaawansowana plastyka przedniej ściany pochwy oraz zabieg łączony przedniej i tylnej ściany pochwy wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Natomiast sama plastyka tylnej ściany pochwy (nawet ta rozległa) może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym w warunkach sali zabiegowej .

Osobiście w trakcie waginoplastyki tylnej ściany pochwy wykorzystuję efekt hydrodysekcji, polegający na tym, że do preparatu znieczulającego dodawana jest sól fizjologiczna, która po ostrzyknięciu tkanki powoduje rozwarstwienie struktur oddzielających śluzówkę pochwy od powięzi. Dzięki temu cięcie śluzówki pochwy jest łatwiejsze i występuje mniejsze ryzyko uszkodzenia znajdujących się pod nią struktur wieszadłowych (mięśni i powięzi). Łatwiejsze jest również wykonanie samej preparacji struktur, która może być przeprowadzona mechanicznie.

Do cięcia tkanki najlepszym obecnie wykorzystywanym urządzeniem jest radiofrekwencja chirurgiczna (RF), czyli cięcie za pomocą fali dźwiękowej. Technologia ta koaguluje tkanki, dzięki czemu ogranicza krwawienie podczas operacji, zapewnia więc też lepszą widoczność pola zabiegowego. Poza tym ciecie jest bardzo precyzyjne. Mamy do dyspozycji różne długości końcówek, dzięki czemu można wybrać np. taką, którą tnie na głębokość tylko 3 mm. RF chirurgiczna dzięki temu, że tnie w niskiej temperaturze jest niebolesna i nie pozostawia blizn ani mikrozwęgleń na operowanej tkance co sprzyja gojeniu .

Bardzo ważne w waginoplastyce jest przeprowadzenie odpowiedniego szycia. Powinno ono obejmować zarówno założenie szwów zewnętrznych na śluzówce pochwy jak i wcześniej na powięzi tak, abystworzyć wzmocnienie i podparcie tej powięzi oraz aby wyeliminować ryzyko powstawania krwiaka podśluzówkowego.

Planując waginoplastykę należy pamiętać, aby dokładnie rozrysować linię cięcia (w tym również linię cięcia struktur krocza), tak aby szerokość pochwy i wejścia do pochwy po zabiegu były odpowiednie. A następnie na każdym etapie cięcia i szycia należy kontrolować wcześniej wytyczone wymiary. Niestety zdarzają się źle wykonane waginoplastyki, które skutkują powikłaniem w postaci za wąskiego wejścia do pochwy, albo efektem „hamaka” przedsionka pochwy, który polega na tym, że przedsionek jest zszyty wyżej niż sama pochwa. Pacjentka po takim zabiegu ma duże dolegliwości bólowe podczas stosunków oraz cierpi z powodu pękającej śluzówki w okolicach wędzidełka tylnego.

Zakładając szew Kelly-ego podczas plastyki przedniej ściany pochwy, należy uważać, aby nie umiejscowić go zbyt blisko ujścia cewki moczowej, ponieważ może to prowadzić do zbyt dużego podciągnięcia cewki moczowej i sytuacji zalegania moczu w pęcherzu, co powoduje trudność lub niemożność oddania moczu po zabiegu przez pacjentkę. W takiej sytuacji pacjentka po zabiegu przez 1-2 tygodnie musi być cewnikowana, do czasu zmniejszenia obrzęku okołozabiegowego.

Wykonując jednoczasowo tylną waginoplastykę z perineoplastykę, należy zawracać uwagę na to, aby podczas szycia krocza zakładać tylko szwy podskórnie i śródskórne. Ogranicza to możliwość zainfekowania operowanego obszaru podczas procesów defekacji i codziennej toalety .

Przed waginoplastyką pacjentka powinna mieć wykonany wymaz z pochwy oraz wywiad w kierunku cukrzycy, zaburzeń krzepnięcia lub innych chorób wykluczających zabieg. Poza tym dodatkowo u pacjentek dojrzałych warto wdrożyć terapię estrogenwową, co powoduje poźniejsze lepsze odpreparowanie śluzówki pochwy podczas operacji i gojenie. Kremy lub globulki powinny być stosowane już na miesiąc przed zabiegiem.

Po waginoplastyce pacjentka powinna zostać zaopatrzona w odpowiednie leki, w tym antybiotyk osłonowy i czopki doodbytnicze przeciwzapalne oraz powinna być poinstruowana jak należy przechodzić okres rekonwalescencji.

W celu ochrony korcza warto na nie założyć dodatkowe szwy zabezpieczające przed jego rozejściem. Wizyta kontrolna powinna odbyć się po ok. 2-3 tygodniach, podczas której szwy z korcza należy zdjąć.Druga wizyta kontrolna, na której widać efekt końcowy powinna zostać przeprowadzona po 2 miesiącach.

Tak prezentuje się wprowadzenie do tematu waginoplastyki. Zachęcam do dokładnego poznania wszystkich technik plastyki pochwy podczas szkoleń orgaznizowanych w ramach Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, które przeprowadzane są przez Intima Edu Institute. Szczegóły znajdą Państwo na www.intima.edu.pl

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here